ما هو التأمين الصحي (Health Insurance).. مع التعرف على التعرف على كيفية عمله، وأنواعه

التأمين الصحي (Health insurance) هو عبارة عن عقد بين شركة ومستفيد، حيث توافق الشركة على دفع جميع أو بعض تكاليف الرعاية الصحية للشخص المُؤمن عليه مقابل دفع قسط شهري، وفي العادة يكون هذا العقد اتفاقًا سنويًا، خلاله يكون المستفيد مسؤولًا عن دفع نفقات محددة تتعلق بالمرض أو الإصابة أو الحمل أو الرعاية الوقائية. في السطور التالية سوف نتعرف على ما هو التأمين الصحي، مع التعرف على كيفية عمله، وأنواعه. أيضًا سوف يتم التعرف على الفرق بين المساهمات المالية (Copays)، والتأمين المشترك (Coinsurance)، ووالخصومات (Deductibles)، والتي هي مبالغ مالية يدفعها الشخض المستفيد.

ما هو التأمين الصحي: النقاط الرئيسية

• يغطي التأمين الصحي معظم النفقات الطبية والجراحية وتكاليف الرعاية الوقائية مقابل الأقساط الشهرية.
• بشكل عام، كلما زاد القسط الشهري، انخفضت التكاليف المدفوعة من قبل الشخص المستفيد.
• تحتوي خطط التأمين على خصومات ومساهمات مالية، لكن هذه النفقات في أمريكا أصبحت محددة الآن بموجب القانون الفيدرالي.
• في أمريكا سوف نجد أن برامج مثل Medicare و Medicaid وبرنامج التأمين الصحي للأطفال (CHIP) هي خطط تأمين صحي فيدرالية توفر التغطية لكبار السن وذوي الإعاقة وذوي الدخل المنخفض.

---

التأمين الصحي في الولايات المتحدة الأمريكية

تأتي اتفاقيات التأمين الصحي في الولايات المتحدة الأمريكية في العادة مع تكاليف يدفعها المستفيد قبل أن تبدأ التغطية، وذلك مثل:

• خصم يتطلب من المستفيد دفع تكاليف الرعاية الصحية “من جيبه الخاص” حتى يصل إلى مبلغ محدد قبل أن تبدأ تغطية الشركة.
• مساهمة مالية واحدة أو أكثر تتطلب من المستفيد دفع جزء معين من تكلفة خدمات أو إجراءات محددة.

كيف يعمل التأمين الصحي؟

في الولايات المتحدة الأمريكية، يعد التأمين الصحي معقدًا للتنقل فيه؛ فهو قطاع يحتوي على عدد من المنافسين المحليين والوطنيين الذين تختلف تغطيتهم وأسعارهم وتوافرهم من ولاية إلى أخرى وحتى من مقاطعة إلى أخرى.

بشكل عام، يمتلك أكثر من نصف السكان في الولايات المتحدة الأمريكية تغطية تأمين صحي (health insurance coverage) كميزة وظيفية، حيث يتم تغطية جزء من الأقساط من قبل صاحب العمل. تكلفة صاحب العمل تكون معفاة من الضرائب، بينما تكون الفوائد للموظف معفاة من الضرائب (مع استثناءات معينة لموظفي الشركات ذات التأسيس من النوع S).

الأشخاص العاملون لحسابهم الخاص (بما في ذلك المستقلين والعاملين في الوظائف الجزئية) يمكنهم شراء التأمين مباشرة من شركات التأمين بمفردهم. قانون الرعاية الميسرة لعام 2010، المعروف باسم “أوباما كير” أو ACA، فرض إنشاء سوق تأمين صحي يسمح للأفراد بالبحث عن وشراء خطط تأمين قياسية من شركات التأمين الخاصة المتاحة في منطقتهم. يتم دعم تكاليف التغطية بناءً على ACA للأفراد الذين تتراوح دخولهم بين 100% و 400% من عتبة الفقر الفيدرالية.

بعض الولايات الأمريكية أنشأت نسخًا خاصة بها من السوق الفيدرالية مع ميزات مخصصة لسكانها.

الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا، والأشخاص ذوو الإعاقة أو المصابون بمرض الكلى في مراحله النهائية أو مرض التصلب الجانبي الضموري (ALS) مؤهلون للحصول على رعاية مدعومة فيدراليًا من خلال برنامج Medicare. أيضًا العائلات ذات الدخل القريب من مستوى الفقر مؤهلة للحصول على تغطية مدعومة من برنامج Medicaid. بشكل عام، يجب العلم أن يأتي ضمن 5 سياسات تأمين يجب أن يمتلكها الجميع.

---

أنواع التأمين الصحي: Types of Health Insurance

قد يكون من الصعب التعامل مع التأمين الصحي. في الولايات المتحدة الأمريكية، تتطلب خطط التأمين القائمة على الرعاية المدارة من حملة الوثائق الحصول على الرعاية من شبكة من مقدمي الرعاية الصحية المحددين. بالتالي، إذا طلب المرضى الرعاية خارج الشبكة، يجب عليهم دفع نسبة أعلى من التكلفة. قد ترفض شركة التأمين (insurer) حتى دفع التكاليف بشكل كامل للخدمات التي تم الحصول عليها خارج الشبكة.

تتطلب معظم خطط الرعاية المدارة – مثل منظمات الصيانة الصحية (HMOs) وخطط نقاط الخدمة (POS) – من المرضى اختيار طبيب رعاية أولية يشرف على رعايتهم، ويقدم توصيات حول العلاج، ويوفر إحالات للأطباء المتخصصين. على العكس من ذلك، لا تتطلب منظمات مقدمي الرعاية المفضلة (PPOs) الحصول على إحالات. مع ذلك، فإنها تحدد أسعارًا أقل لاستخدام ممارسي الرعاية والخدمات داخل الشبكة.

قد ترفض شركات التأمين تغطية بعض الخدمات التي تم الحصول عليها دون موافقة مسبقة. قد ترفض أيضًا دفع تكاليف الأدوية ذات الأسماء التجارية إذا كان هناك نسخة جنيسة أو دواء مماثل متاح بتكلفة أقل. بالتالي، عليك التأكد من مراجعة قواعد شركة التأمين قبل شراء وثيقتهم.

ما هي المساهمات المالية (Copays)، والخصومات (Deductibles)، والتأمين المشترك (Coinsurance)؟

تطلب معظم خطط التأمين الصحي في أمريكا من عملائها تغطية بعض التكاليف بطرق مختلفة:

– الخصم (deductible) هو المبلغ الذي تدفعه من جيبك الخاص كل عام قبل أن تبدأ شركة التأمين في تغطية التكاليف. يتم تحديد هذا الآن بموجب القانون الفيدرالي.
– المساهمات المالية (Copays) هي رسوم محددة يجب على المشتركين دفعها مقابل خدمات محددة مثل زيارات الطبيب والأدوية الموصوفة حتى بعد تلبية الخصم.
– التأمين المشترك (Coinsurance) هو نسبة من تكاليف الرعاية الصحية التي يجب على المؤمن عليه دفعها حتى بعد تغطية الخصم (ولكن فقط حتى يصل إلى الحد الأقصى للنفقات الشخصية لهذا العام).

في العادة تكون خطط التأمين ذات التكاليف الشخصية المرتفعة لها أقساط شهرية أقل.بالتالي، عند التسوق لشراء خطط، قم بموازنة فائدة الدفعات الشهرية المنخفضة مقابل خطر مواجهة نفقات كبيرة من جيبك في حالة مرض أو حادث خطير. إذا كنت تعمل لحسابك الخاص بأمريكا وكنت أمريكي بالطبع، فقد تتمكن من خصم ما يصل إلى 100% من أقساط التأمين الصحي التي تدفعها من جيبك الخاص.