ما الذي لا يغطيه التأمين الصحي في الولايات المتحدة الأمريكية

التعامل مع تغطية التأمين الصحي (health insurance coverage) يعتبر مهمة صعبة. في العادة، لا يمتلك المستهلكون رأيًا في تحديد الخدمات المقدمة لهم، ولا في تحديد أي من الخدمات مشمولة بالتغطية، ولا في المبلغ الذي سيتحملونه في النهاية. ليس من غير المألوف أن يطلب الطبيب خدمة معينة، ويتبع المريض تعليماته، ولكن التأمين الصحي يغطي جزءًا فقط أو لا يغطيها إطلاقًا، وهذا يترك المريض بمفرده لتحمل التكاليف.

قانون “عدم المفاجآت No Surprises Act” في الولايات المتحدة الأمريكية، الذي يعد جزءًا من قانون الاعتمادات الموحدة لعام 2021، يمنع المرضى من تلقي فواتير طبية غير متوقعة عند طلب خدمات طوارئ أو خدمات معينة من مقدمي خدمات خارج الشبكة في منشآت داخل الشبكة.

هناك سيناريوهات أخرى شائعة: يتصل المريض بالطبيب ليسأله عن سعر اختبار أو علاج معين، ولكن يتم إخباره بأن السعر غير معروف، أو يتصل أحد المشاركين في الخطة التأمينية بمقدم التأمين الصحي ليسأله عن الرسوم المعتادة للخدمة – لتحديد مقدار التغطية – ليتم إبلاغه بأن “الأمر يعتمد”. لا أحد يذهب إلى متجر إلكترونيات محلي ويشتري تلفزيونًا دون أن يعرف السعر، ولكن في الرعاية الطبية بأمريكا، يُتوقع من المرضى فعل ذلك بشكل أساسي.

للإنصاف، شركات التأمين الصحي (health insurance companies)، المعروفة تقليديًا بأنها حراس بوابات الرعاية الصحية، أدركت هذا، وحاولت في السنوات الأخيرة تحسين الشفافية في الأسعار، وعلى الرغم من هذه الجهود، إلا أن هناك العديد من الصعوبات المتعلقة بتغطية التأمين الصحي. بالتالي، تعلم كيفية التنقل في هذه الأمور سيساعد المستهلك على أن يكون أكثر معرفة. في هذه المقالة، سوف نتعرف على ما الذي لا يغطيه التأمين الصحي في الولايات المتحدة الأمريكية، أي سنتعرف على الخدمات التي ترفض معظم شركات التأمين تغطيتها.

النقاط الرئيسية:

• التأمين الصحي بأمريكا في العادة يغطي زيارات الأطباء والمستشفيات، والأدوية الموصوفة، والرعاية الوقائية، والأجهزة الطبية.
• معظم التأمينات الصحية لا تغطي الإجراءات الانتقائية أو التجميلية، والعلاجات الجمالية، واستخدام الأدوية خارج التوصيات الطبية، أو التكنولوجيا الجديدة تمامًا.
• إذا تم رفض التغطية الصحية، يمكن لحاملي السياسات تقديم طلبات استئناف للحصول على استثناءات أو تسهيلات بناءً على حالة الفرد وتوقعاته.

---

Medicare: خريطة الطريق

يوفر برنامج الرعاية الطبية Medicare أكبر قدر من المعرفة حول الفوائد المغطاة للمستهلكين. يعد Medicare نظام تأمين صحي تديره الحكومة الفيدرالية ويُمنح بشكل أساسي للمواطنين الأمريكيين الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا فأكثر. بشكل عام، فإن الأساس لتصميم جميع مزايا التأمين الصحي هو نظام Medicare، حيث تقوم العديد من خطط التأمين الصحي التجارية بتصميم المزايا الأساسية على غرار المزايا الممنوحة للمستفيدين من برنامج Medicare.

يركز النظام على الصحة والعافية بدلًا من المرض؛ فالفحوصات البدنية السنوية ليست مغطاة بالكامل من Medicare، وفي العادة تتطلب علاجات الأمراض الخطيرة دفع رسوم مشتركة أو تقاسم التكاليف. مع ذلك، تشمل تقييمات الوقاية، مثل زيارات العافية والفحوصات المختلفة، في الجزء باء من Medicare. بعد تحديد التصميم الأساسي للخطة التجارية، يتم إضافة فوائد أخرى حسب متطلبات راعي الخطة – على سبيل المثال، صاحب العمل.

لفهم أساسيات ما يتم تغطيته في خطة Medicare، يمكنك زيارة موقعها الإلكتروني. Medicare ليس نظامًا معتمدًا على التكنولوجيا الحديثة؛ لذلك فإن معظم التقنيات الجديدة ليست مغطاة بشكل كامل أو غير مغطاة بقوة كما هو الحال مع التقنيات القديمة والمجربة. على سبيل المثال، يغطي Medicare الدعامات المعدنية العادية أكثر من الدعامات المطلية بالأدوية في إجراءات القلب، أو استبدال مفصل الفخذ التقليدي بالمعدن أكثر من استبداله بالسيراميك. بمعنى أصح من الأسهل الحصول على تغطية للإجراءات المثبتة بدلاً من تلك التي يمكن اعتبارها “إجراءات اختبارية”.

“اطلع على: كيفية مقارنة عروض أسعار التأمين الصحي في الولايات المتحدة الأمريكية”

---

الخدمات التي في العادة لا يتم تغطيتها

على الرغم من أن كل خطة تأمينية تختلف بناءً على احتياجات الراعي (مثل صاحب العمل) وبناءً على القوانين المحلية (حيث أن لكل ولاية مفوض تأمين خاص بها)، إلا أن هناك خدمات في العادة لا يتم تغطيتها من قِبل معظم خطط التأمين الصحي (health insurance plans). في التالي سوف نتعرف على الخدمات التي قد لا يتم تغطيتها من التأمين الصحي:

الإجراءات التجميلية: Cosmetic Procedures

العديد من الخدمات التي تهدف إلى تحسين المظهر الخارجي للشخص، مثل الجراحات التجميلية وبعض الإجراءات الجلدية، لا يتم تغطيتها في العادة من قِبل الخطط التأمينية المعتادة. من المثير للاهتمام أن هناك شفافية كبيرة في تسعير هذه الإجراءات لأن المستهلكين يختارون القيام بها. على سبيل المثال، يمكن للمستهلك الذي يرغب في إزالة الشعر بالليزر الاتصال بعدد من مقدمي الخدمات، وسيتمكن كل منهم من تقديم سعر فوري.

علاجات الخصوبة: Fertility Treatments

تكاليف العديد من إجراءات علاج الخصوبة غالبًا لا يتم تغطيتها من قبل التأمين الصحي، على الرغم من أن شركات التأمين الصحي ملزمة بتغطية جميع الفحوصات اللازمة لتشخيص العقم. مع ذلك، يختلف هذا المجال من العلاج من ولاية إلى أخرى.

حاليًا، تُلزم 20 ولاية بتغطية علاجات الخصوبة، ولكن حتى في هذه الولايات، توجد ثغرات تتيح لأرباب العمل من أحجام معينة رفض التغطية. بمعنى أنه إذا كانت الخطة مؤمنة بالكامل، يجب على الشركة اتباع قوانين التأمين في الولاية. أما الخطط التي تعتمد على التمويل الذاتي فهي معفاة من القوانين المحلية ويمكنها رفض التغطية.

“قد يهمك: كيفية تحديد نوع التأمين الصحي المناسب في أمريكا”

الوصفات الطبية خارج التصنيف الموصى به: Off-Label Prescriptions

يتم اختبار الأدوية الموصوفة واعتمادها لعلاج اضطرابات معينة مثل الأمراض المناعية الذاتية. في بعض الأحيان، يمكن وصف هذه الأدوية لعلاج اضطرابات غير مدرجة في التصنيف “الرسمي” للاستخدام. في بعض الحالات، قد ترفض شركة التأمين تغطية هذه الاستخدامات غير المدرجة. من الممكن أن يقدم الأطباء حججًا لتغطية الوصفات الطبية خارج التصنيف بناءً على أبحاث منشورة تدعم الوصفة، لكن شركات التأمين ليست ملزمة بتغطيتها.

التكنولوجيا الجديدة في المنتجات أو الخدمات

تغطية تكاليف هذه التكنولوجيا تحدث ببطء، خاصة إذا لم تُظهر التكنولوجيا فائدة إضافية مقارنة بالتكاليف المتزايدة. يتعين على الشركات الطبية إثبات أن الدواء أو المنتج أو الاختبار الجديد يوفر فائدة ملموسة للمستهلك، مثل تحسين معدلات الوفيات أو تقليل الأمراض (بمعنى إنقاذ الأرواح أو تقليل المشاكل الصحية). وبما أن “Medicare” لا يعتمد التكنولوجيا الحديثة بسرعة، فإن خطط التأمين الأخرى في العادة تتبع نفس النهج وتنتظر بيانات إضافية قبل تضمينها في الفوائد المغطاة.

---

في ختام هذه المقالة نكون قد تعرفنا على ما الذي لا يغطيه التأمين الصحي في الولايات المتحدة الأمريكية، حيث وجدنا أن هذه الأمور تشمل الإجراءات التجميلية، وعلاجات الخصوبة، والوصفات الطبية خارج التصنيف الموصى به، والتكنولوجيا الجديدة في المنتجات أو الخدمات.