ماذا تفعل مع شركات التأمين الصحي في حالة رفض تغطية خدمات تريدها

تعرفنا في مقالة سابقة في قسم عالم التأمين من موقع “الأفضل” أن التأمين الصحي في الولايات المتحدة الأمريكية لا يعطي بعض الأمور، وهي الإجراءات التجميلية، علاجات الخصوبة، الوصفات الطبية خارج التصنيف الموصى به، والتكنولوجيا الجديدة في المنتجات أو الخدمات. في هذه المقالة، ماذا تفعل مع شركات التأمين الصحي في أمريكا في حالة رفض تغطية خدمات تريدها. مع التعرف على الصعوبات الأخرى في التأمين الصحي بأمريكا.

ماذا تفعل مع شركات التأمين الصحي بأمريكا في حالة رفض تغطية خدمات تريدها

على الرغم من وجود خدمات لا يتم تغطيتها في العادة، إلا أن هناك حالات خاصة تقوم فيها شركات التأمين (insurance companies) بعمل استثناءات وتغطية هذه الخدمات. مع ذلك، بالنسبة للعديد من الحالات التي لا يتم تغطية الخدمات فيها، هناك عدة خيارات يمكن للمستهلكين اتخاذها، وهي التالي:

الحصول على تغطية للتكنولوجيا الطبية الجديدة

في الحالات التي توفر فيها التكنولوجيا الطبية الجديدة فوائد إضافية مقارنة بالتكنولوجيا القديمة، يمكن للمستهلكين تجربة عدة طرق لإقناع شركة التأمين بالدفع. تطلب العديد من شركات التأمين من الأطباء إثبات سبب كون الإجراء أو المنتج الأغلى ثمنًا أكثر فائدة. بالإضافة إلى ذلك، قد تدفع شركة التأمين مبلغًا محددًا للإجراء، ويمكن للمريض دفع الفرق للحصول على التكنولوجيا الطبية الجديدة، بمعنى أن هناك تغطية جزئية متاحة. الخطوة الأولى في هذا الإجراء هي مناقشة التغطية مع شركة التأمين، وتحديد ما سيتم تغطيته، والتوصل إلى اتفاق مع الطبيب حول التكلفة الإجمالية وما ستتحمله من التكاليف.

يمكن لشركات الأجهزة الطبية (Medical device companies) أيضًا الضغط من أجل تضمين التكنولوجيا الطبية الجديدة. في نظام Medicare، يمكنهم التقدم للحصول على دفعة إضافية للتكنولوجيا الطبية الجديدة. إذا تم قبول الطلب، فإن Medicare ستغطي جزءًا من تكلفة الجهاز أو التكاليف الإضافية المرتبطة به.

“اطلع على: كيفية مقارنة عروض أسعار التأمين الصحي في الولايات المتحدة الأمريكية”

الحصول على تغطية للأدوية الجديدة

تخضع العديد من الأدوية أو الخدمات الجديدة التي يتم تقديمها في السوق لتجارب لاختبار فوائد أو استخدامات إضافية، ويمكن للمستهلكين محاولة الانضمام إلى إحدى هذه التجارب والحصول على الخدمة أو المنتج كجزء من التجربة. مع ذلك، وعلى الرغم من أن كل تجربة تختلف في تصميمها، إلا أن العديد منها يحتوي على مجموعة من المشاركين الذين يتلقون علاجًا وهميًا (علاجًا زائفًا)، لذا لا يمكن ضمان الحصول على الدواء أو الخدمة. يجب أن يكون الطبيب على علم بأي تجارب متاحة، حيث تتطلب إدارة الغذاء والدواء (FDA) إدراج التجارب الدوائية.

شراء خطة تأمين إضافية: Purchase an Insurance Plan Rider

ضمن الحديث عن ماذا تفعل مع شركات التأمين في الولايات المتحدة الأمريكية في حالة رفض تغطية خدمات تريدها، توفر شركات التأمين الصحي (health insurance) للمؤمن عليهم خيار شراء ميزة إضافية (Rider) لتغطية فائدة محددة. مع ذلك، قد تكون هذه الميزة مكلفة، وقد لا تكون متاحة لجميع العلاجات.

الاستئناف ضد الرفض: Appeal a Denial

يمكن للأشخاص المؤمن عليهم الاعتراض على قرار الرفض من قبل شركة التأمين. يتعين على كل شركة تأمين تقديم الإجراء المطلوب للاستئناف. بالإضافة إلى ذلك، إذا أدى الاستئناف إلى رفض آخر، يمكن للمستهلك المؤمن عليه الاستئناف لدى مفوض التأمين في الولاية لإعادة النظر في الحالة. قد تكون العملية طويلة إلى حد ما، ولكنها في العادة تكون بدون تكلفة على الشخص المؤمن عليه.

الصعوبات الأخرى في التأمين الصحي بأمريكا

بعض مكاتب الأطباء تساعد المستهلكين في التنقل في تعقيدات التأمين لتحديد التغطية. مع ذلك، من الحكمة دائمًا بالنسبة للمستهلك التواصل مباشرة مع شركة التأمين للتحقق من أن الإجراء مشمول. في بعض الأحيان، ترفض شركات التأمين التحدث مع المؤمن عليه مباشرة وتتحدث فقط مع مكتب الطبيب. لكن المثابرة تؤدي في الغالب إلى النجاح.

في التالي سوف نتعرف على بعض الفخاخ الشائعة في تغطية التأمين التي يجب أن يكون المستهلكون على علم بها:

• الموافقة المسبقة (Preapproval): تتطلب العديد من خطط التأمين الموافقة المسبقة أو الترخيص المسبق لبعض الخدمات الصحية، مثل العمليات الجراحية أو الإقامة في المستشفى. يجب عليك أو على طبيبك الاتصال بشركة التأمين قبل تلقي الرعاية للحصول على الموافقة؛ وإذا لم تفعل ذلك، فقد لا يتم تغطية الخدمة.
• داخل الشبكة مقابل خارج الشبكة (In-network versus out-of-network): تم تصميم العديد من خطط التأمين مثل منظمات الصيانة الصحية (HMOs) مع أطباء ومنشآت داخل الشبكة. يتعين على هؤلاء المزودين داخل الشبكة توقيع عقود مع شركة التأمين لدفع سعر متفق عليه للخدمات المختلفة. من المهم أيضًا التأكد من أن جميع مكونات الإجراء مشمولة. على سبيل المثال، تأكد من أن الجراح والمستشفى وكذلك طبيب التخدير مشمولون داخل الشبكة، وتأكد أيضًا من إرسال الفحوصات إلى مختبر داخل الشبكة أو مفضل.
• تكاليف الأدوية الموصوفة (Prescription drug costs): تختلف تكلفة وتغطية الأدوية الموصوفة اعتمادًا على قائمة الأدوية في الخطة. توجد هذه القائمة في العادة على موقع شركة التأمين الصحي، وهي تعرض الأدوية الأرخص عبر ترتيبها في الفئات (ترتفع الأسعار من الفئة 1 إلى الفئة 3 وأحيانًا الفئة 4)، بالإضافة إلى البدائل أو النسخ الجنيسة من الأدوية. أيضًا، قد تتطلب بعض الأدوية الخاصة، مثل الأدوية القابلة للحقن، موافقة مسبقة إضافية قبل أن تدفع شركة التأمين تكلفتها. تستخدم بعض خطط التأمين برامج تعديل التكاليف المشتركة (copay accumulator adjustment) حيث تحسب فقط جزءًا من تكلفة الأدوية مرتفعة التكلفة ضمن المبلغ الإجمالي القابل للخصم.

“قد يهمك: كيفية تحديد نوع التأمين الصحي المناسب في أمريكا”

“تعرف على: ما الذي لا يغطيه التأمين الصحي في الولايات المتحدة الأمريكية”

في ختام هذه المقالة، يجب العلم أن فهم العمل وفقًا لإرشادات التأمين الصحي في أمريكا أمر معقد. توفر العديد من الشركات للمؤمن عليهم إمكانية الوصول إلى كمية كبيرة من المعلومات عبر مواقع إلكترونية آمنة. يمكن أن تساعد هذه المعلومات الأعضاء في اختيار طبيب أو منشأة، ومراجعة قائمة الأدوية المغطاة، والتعرف على معلومات أساسية أخرى. لكن لفهم ما إذا كانت الخدمة مشمولة بالتغطية، فإن التحدث المباشر مع ممثل شركة التأمين هو أفضل إجراء، ومع زيادة نسبة تكاليف الرعاية الصحية التي يتحملها المؤمن عليهم، يجب أيضًا أن يتخذ الأعضاء المزيد من قرارات “التسوق” بأنفسهم.